初回のみ下記を伺いますのでご理解とご協力をお願い致します。尚こちらで伺いました個人情報等につきましては、当院の施術にのみ使用させていただき、外部へ流出させることはございません。

①お名前（フルネーム）
②生年月日
③ご住所
④ご連絡先電話番号
⑤詳しい症状等
​※原則としてご連絡先電話番号へこちらから勧誘などのお電話をすることはありません。ただし、当院ご利用時に忘れ物などがあった場合にはご連絡をさせていただくことがございます。